Согласно мировой статистики диабетом болеют от 1 до 15% всего населения земного шара и заболеваемость увеличивается с каждым годом. От сосудистых осложнений сахарного диабета зависит прогноз заболевания, трудоспособность и продолжительность жизни больного. При диабете особенно тяжело поражаются сосуды сетчатки, почек, нижних конечностей, головного мозга и сердца. Офтальмолог может первым обнаружить на глазном дне изменения, связанные с сахарным диабетом. При диабете могут развиваться катаракта, вторичная неоваскулярная глаукома, поражение роговицы в виде кератопатии, трофические язвы, рецидивирующие эрозии, отмечаются блефариты, блефароконъюнктивиты, ячмени, иридоциклиты, иногда наблюдается поражение глазодвигательных нервов
Осложнения сахарного диабета, связанные с органом зрения объединяются в понятие диабетическая ретинопатия, относящиеся к диабетическим ангиопатиям.
Диабетическая ангиопатия - генерализованное поражение крупных (макроангиопатия) и мелких (прежде всего капилляров -- микроангиопатия) кровеносных сосудов при сахарном диабете. Проявляется повреждением стенок сосудов в сочетании с нарушением гемостаза.
Эпидемиология
У больных с инсулинзависимым диабетом (СД 1-го типа) через 5-7 лет клинически определяемые симптомы диабетической ретинопатии обнаруживают в 15-20% случаев, через 10 лет - в 50-60%, а через 30 лет почти у всех больных. При инсулиннезависимом диабете (СД 2-го типа) в связи с поздней диагностикой признаки диабетической ретинопатии обнаруживают уже при постановке диагноза сахарный диабет в 15-30% случаев, через 10 лет - в 50-70%, а через 30 лет - более чем у 90% больных. Наиболее тяжелая стадия поражения сетчатки - пролиферативная ретино-патия - наблюдается в 10-30% всех случаев сахарного диабета.Сахарный диабет является самой частой причиной слепоты в возрастной группе от 20 до 65 лет. К факторам риска диабетической ретинопатии относится длительность диабета (наиболее существенный фактор риска), плохая компенсация гипергликемии, артериальная гипертония, нефропатия, ожирение, гиперлипидемия, анемия.
Диагностика и клиническая картина
Не реже 1 раза в год лицам с сахарным диабетом проводят офтальмологическое обследование, включающее расспрос, измерение остроты зрения и офтальмоскопию. Помимо этого используется биомикроскопия глазного дна, ретинография, флюоресцентная ангиография сетчатки (по показаниям).
Картина глазного дна при диабете иногда бывает настолько характерной, что диагноз заболевания устанавливает не терапевт, а офтальмолог. Ее проявления отличаются значительным полиморфизмом. Суть их заключается в поражении ее венозно-капиллярной системы, хориоидеи, радужки, возникновении агрегации эритроцитов, образовании микроаневризм, облитерации сосудов, ведущей к нарушению тканевого дыхания, в неоваскуляризации, тромбозе сосудов, появлении геморрагии и очагов помутнений в сетчатке, новообразованиях соединительной ткани.
Начальные стадии поражения характеризуются отсутствием глазных симптомов (снижения остроты зрения, боли и других). Потеря или снижение остроты зрения - поздний симптом, сигнализирующий о далеко зашедшем, необратимом процессе.
Характерным признаком васкулярной фазы препролиферативной диабетической ретинопатии считается появление микроаневризм. Они обычно развиваются в зонах локальной капиллярной окклюзии и представляют собой мешотчатые выросты стенок капилляров. Кроме того, на этой стадии наблюдается увеличение калибра ретинальных вен - флебопатия и расширение аваскулярной зоны, свидетельствующее, о начавшейся облитерации парафовеальных капилляров.
Экссудативная фаза диагностируется тогда, когда есть твёрдый и мягкий экссудат и относительно небольшая геморрагическая активность. Твёрдый экссудат содержит липидный выпот. Мягкий, или ватообразный, экссудат сопровождает процессы ишемии сетчатки и возникает в зонах микроваскулярной окклюзии. Сосудистые изменения усугубляются; появляются шунтированные сосуды, муфты, редупликации, телеангиэктазии. На более позднем этапе возникает обструкция прекапиллярных артериол и капилляров, объединяемая термином "интраретинальная микроангиопатия". В центральной зоне появляется отёк макулярной области, длительное существование которого приводит к развитию кистовидной дистрофии.
Геморрагическая фаза чаще встречается при юношеском диабете. Она отличается злокачественным течением и более быстрым переходом в пролиферативную форму. В клинической картине на первый план выступают множественные кровоизлияния в виде пятен, полос, языков пламени. Создается опасность прорыва внутренней пограничной мембраны и распространения кровоизлияний в эпиретинальное пространство и стекловидное тело. Отмечаются выраженные изменения ретинальных вен с множеством констрикций, напоминающих связку сосисок. Нарушается проницаемость сосудистой стенки. Появление ишемических зон сетчатки, определяемых в основном при флюоресцентной ангиографии, говорит о прогрессировании заболевания и скором переходе процесса в пролиферативную форму с неоваскуляризацией и разрастанием глиозной ткани.
Гродненская университетская клиника,
врач-офтальмолог кабинета лазерной хирургии органа зрения Садовничая Ю. Ю.