Колоректальный рак» - собирательное понятие для рака различных отделов толстой (colon) и прямой (rectum) кишки
Этиология
Алиментарные
употребление красного мяса (свежего или замороженного) более 100– 120 г/день повышает риск развития рака ободочной кишки на 30 %, обработанного мяса (паштетов, консервов, колбас) более 25–50 г/день – на 50 % (G. Parkin, 2010);
употребление пищевых волокон (хлопьев, цельных зерен) более 90 г/ день снижает риск развития рака ободочной кишки на 20 % (G. Parkin, S. Boyd, 2011);
употребление свежих фруктов и овощей около 100–200 г/день снижает риск развития рака ободочной кишки на 10 % (D. Aune et al., 2011);
молочная продукция до 400 г/день снижает риск развития рака на 16 % (D. Aune et al., 2011);
повышенное потребление сахара повышает риск до 26 % (P. J. Mulholand et al., 2009);
витамин В6 уменьшает риск развития рака вдвое (B. Larsson et al., 2010);
кальций и витамин D уменьшают риск развития рака ободочной кишки на 14 % при их одновременном употреблении (K. S. Cho et al., 2004).
Неалиментарные
увеличение ИМТ на каждые 5 кг/м2 повышает риск развития рака ободочной кишки до 24–30 % у мужчин и до 9–12 % у женщин (W. Harriss et al., 2009), а наличие метаболического синдрома – до 41 % (F. Esposito et al., 2013);
повышение физической активности снижает риск развития рака до 28 % у мужчин, до 32 % у женщин (R. Huxley et al., 2009);
употребление алкоголя увеличивает риск развития рака ободочной кишки до 11 %, табака – до 8 % (G. Parkin, 2010);
применение оральных контрацептивов снижает риск развития рака на 19 % (C. Bosetti, 2009);
наличие хронических инфекций повышает риск развития рака в 10 раз (L. Baandrup, 2014);
профессиональные вредности, ионизирующее излучение значительно увеличивают риск развития рака
Генетически детерминированные
наличие НЯК или болезни Крона увеличивает вероятность возникновения рака ободочной кишки до 70 %, риск пропорционален продолжительности болезни (M. W. Lutgens, 2013);
при наличии рака в анамнезе вероятность возникновения рака ободочной кишки возрастает в 28 раз (J. Jegu, 2014);
риск развития рака ободочной кишки у больных с семейным аденоматозным полипозом достигает 100 % в течение 40 лет, у больных с наследственным неполипозным колоректальным раком – около 91 % до 70 лет (P. Galiatsatos, 2006; P. Federico, 2011).
Особое значение в предупреждении развития рака имеет своевременное выявление и удаление полипов ободочной кишки. Вероятность малигнизации возрастает с увеличением их размеров: при размере менее 1 см – 1,1 %, 1–2 см – 7,7 %, более 2 см – 42 %, в среднем – 8,7 %. Причины перерождения полипов, предположительно, связаны с генетической мутацией в клетках.
Клинические формы рака ободочной кишки (А. М. Ганичкин, 1970
токсико-анемическая форма – ухудшение общего состояния больного на фоне прогрессирования гипохромной анемии и лихорадки. Наиболее часто встречается при опухолях правой половины ободочной кишки;
энтероколитическая форма – превалирование кишечных расстройств;
диспепсическая форма – преобладание функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта;
обтурационная форма – развитие субкомпенсированной или полной обтурационной толстокишечной непроходимости. Более характерна для опухолей левой половины ободочной кишки;
псевдовоспалительная форма – наличие воспалительного процесса в брюшной полости по типу параколита (лейкоцитоз в клиническом анализе крови, болевой синдром, лихорадка, положительные симптомы раздражения брюшины);
опухолевая (атипичная) форма – случайное пальпаторное выявление опухоли при отсутствии жалоб у пациента.
Диагностика
Установление первичного диагноза рака ободочной кишки до настоящего времени значительно запаздывает, и в большинстве случаев больные поступают в специализированные учреждения с распространёнными формами новообразования. Одна из причин запущенности рака ободочной кишки заключается в том, что население плохо информировано о различных проявлениях данного заболевания, а также недостаточно полно эти вопросы освещены в специальной медицинской литературе.
Без ранней диагностики трудно ожидать ощутимого прогресса в лечении рака ободочной кишки. Необходимо помнить, что незначительные жалобы больных на нарушения функции кишечника должны заставить клинициста назначить необходимый минимум исследований, который позволит подтвердить или опровергнуть предположение о наличии опухолевого поражения толстой кишки.
Диагностика рака ободочной кишки должна быть комплексной и основываться на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов.
Весь диагностический комплекс надо осуществлять с учётом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения степени распространённости опухолевого процесса (уточняющая диагностика)
Наружный осмотр
Пальпация периферических лимфатических узлов
Их ощупывание производится в следующей последовательности:
- затылочные
- в области сосцевидного отростка
- подбородочные
- подчелюстные
- переднешейные
- заднешейные
- надключичные
- подключичные
- подмышечные
- торакальные
- локтевые
- паховые
- бедренные
У здорового человека прощупываются мягкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы.
В тех случаях, когда на основании характера жалоб и анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки, первым мероприятием при обследовании больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их увеличения позволяют вынести предварительное суждение о распространённости рака. В этом случае проводят биопсию увеличенных лимфатических узлов.
Необходимы пальпация и перкуссия живота, при которых можно обнаружить опухолевое образование или свободную жидкость в брюшной полости.
Особое внимание следует уделять пальпации печени, обращая внимание на её консистенцию, размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свидетельствовать о метастатическом поражении.
Особое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Его следует проводить в коленно-локтевом положении, на правом и левом боку и в положении «на корточках». С особой тщательностью надо исследовать заднюю полуокружность прямой кишки, так как эта зона во многих случаях выпадает из поля зрения. В положении «на корточках» удаётся достичь опухоль, нижний край которой располагается на расстоянии 10—12 см от ануса. Кроме того, пальцевым исследованием можно определить подвижность опухоли, состояние тканей, окружающих прямую кишку.
У женщин пальцевое исследование прямой кишки следует проводить одновременно с вагинальным исследованием.
Любое уплотнение, которое пальпируется в прямой кишке, особенно если поверхность его неровная или легко кровоточит, подозрительно на рак
Колоноскопия
Наиболее информативным и достоверным методом диагностики рака толстой кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этот метод не только визуализирует опухолевый инфильтрат, но и позволяет произвести биопсию с забором материала для последующего морфологического изучения. Кроме того, при колоноскопии возможен осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости осуществление биопсии из всех подозрительных участков (полипы, аденомы, изъязвления и т.д.)
Ирригоскопия
Высокоинформативное рентгенологическое исследование толстой кишки — ирригоскопия. Значительно расширяет диагностические возможности метод двойного контрастирования. При рентгенологическом исследовании можно определить форму роста, протяжённость опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений. Косвенными рентгенологическими признаками рака ободочной кишки являются отсутствие или расстройство перистальтики кишки на ограниченном участке, перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки, нарушение эвакуаторной функции. Наиболее характерным рентгеновским признаком служит наличие дефекта наполнения. Исследование необходимо проводить в различных проекциях для исключения наложения рентгеновских изображений. Опытный рентгенолог при помощи метода двойного контрастирования может выявить опухолевое образование размером от 0,5 см в диаметре. Аппарат Боброва для ирригоскопии В случаях резкого диссонанса в результатах рентгенологического и эндоскопического исследования целесообразно использовать КТ.
УЗИ брюшной полости и малого таза
УЗИ позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие отдалённых метастазов, а в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и морфологическая верификация подозрительных участков. Несомненными преимуществами данного метода является его неинвазивность, отсутствие вредных воздействий на больного, возможность многократного использования, относительная простота и доступность.
Использование ректального и вагинального датчиков позволяет оценить глубину опухолевой инвазии, выявить поражение регионарных лимфатических узлов, что принципиально важно при выборе тактики лечения.
Виртуальная колоноскопия
Современные возможности компьютерной техники позволяют произвести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной колоноскопии. После соответствующей подготовки кишечника больного (освобождение просвета от каловых масс и введение воздуха в толстую кишку) производят спиральную КТ брюшной полости. Полученные данные подвергают компьютерной обработке и выводят в виде трёхмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета изменённых участков слизистой оболочки, проведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки.
Диагностическая лапароскопия
Метод лапароскопической диагностики позволяет определить диссеминацию по париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже скудного специфического экссудата, а также подтвердить или опровергнуть подозрение на метастатическое поражение печени. Метод позволяет не только визуально определить изменения, но и верифицировать их морфологически.
остическая лапароскопия Применение при лапароскопии специфических внутриполостных ультразвуковых датчиков ещё более повышает информативность этого метода. Лапароскопическое УЗИ способно выявить узловые образования в паренхиме печени величиной от 3 мм, что находится за пределами диагностической чувствительности транс-абдоминального исследования.
Дополнительные исследования
КТ брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием – стандарт диагностики для уточнения степени местного распространения, оценки поражения регионарных лимфатических узлов, исключения вторичных изменений внутренних органов, наличия метастазов в лимфатических узлах средостения и легких
МРТ с внутривенным контрастированием брюшной полости и малого таза – при недостаточной информативности компьютерной томографии, при наличии очаговых изменений печени в ходе планирования резекции.
МРТ или КТ с внутривенным контрастированием головного мозга – при подозрении на наличие местастазов в головном мозге.
ПЭТ/КТ – при подозрении на метастазы, подтверждение наличия которых значительно меняет лечебную тактику.
Остеосцинтиграфия – при подозрении на метастазы в костях скелета.
Онкомаркеры
Наиболее известный маркер для опухолей толстой кишки — CEA(РЭА), хотя его не относят к патогномоничным и у 40% больных раком толстой кишки его не выявляют. PЭA не является специфическим маркером, поскольку он может присутствовать и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, лёгкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях.
Уровень PЭA не коррелирует с размером опухоли — в большей степени он зависит от уровня её дифференцировки. При метастазах в печень PЭA чаще позитивный, при локальном раке — негативный. Высокий уровень PЭA после операции является неблагоприятным признаком, возможного рецидива, плохого прогноза, короткой выживаемости. Считается информативным и настораживающим уровень PЭA в крови более 4 нг/мл.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при колоректальном раке следует проводить между следующими заболеваниями:
Воспалительные заболевания толстой кишки: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона
Дивертикулярная болезнь
Другие колоректальные опухоли: полипы, аденомы, карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций
Геморрой
Опухоли малого таза: опухоли простаты, яичников, миомы матки
Синдром раздражённой толстой кишки
Общие принципы лечения рака ободочной кишки
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом.
Принципы радикальной операции:
дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли: минимум 5 см на нефиксированном препарате. При их микроскопическом исследовании не должно определяться опухолевых клеток;
в едином блоке с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов.
исследование молекулярно-генетического профиля (MSI) у заболевших лиц до 50 лет, а также при планировании адъювантной химиотерапии у пациентов со II стадией опухолевого процесса.
при нерезектабельных опухолях ободочной кишки и/или множественных нерезектабельных метастазах в отдаленных органах при осложненном течении показано выполнение симптоматических операций (формирование обходного анастомоза, колостомы).
лучевую терапию проводят на остаточную опухоль или зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно, разовой очаговой дозой 1,8-2,0 Гр до суммарной очаговой дозы 50 – 60 Гр. Лучевую терапию начинают через 2-3 недели после операции.
адьювантная химиотерапия показана пациентам с III стадией заболевания (N1-2).
при II стадии заболевания компенсированным пациентам с неблагоприятными гистологическими факторами прогноза: уровень инвазии Т4 (прорастание серозы), низко- и недифференцированный рак, аденокарцинома со слизеобразованием, опухолевая инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, периневральных пространств, перфорация опухоли.
Общие принципы лечения рака прямой кишки
Основной принцип хирургического лечения РПК – полная или частичная мезоректумэктомия, в зависимости от локализации нижнего полюса опухоли, с обязательным гистологическим контролем циркулярного края отсечения.
Второй важный принцип – сохранение сфинктерного аппарата.
Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения пациентов с раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и/или при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах.
Лучевая терапия по радикальной программе проводится пациентам с раком прямой кишки в случае отказа от операции, непереносимости по функциональным показателям.
Адъювантная химиотерапия показана пациентам с III стадией заболевания (N1-2).
при II стадии заболевания компенсированным пациентам с неблагоприятными гистологическими факторами прогноза: уровень инвазии Т4 (прорастание серозы), низко- и недифференцированный рак, аденокарцинома со слизеобразованием, опухолевая инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, периневральных пространств, перфорация опухоли, возможно назначение адьювантной химиотерапии консилиумом.