Глаз человека имеет шарообразную форму. состоит из трех оболочек: склера-роговица, сосудистая оболочка, сетчатка. внутреннее содержимое глазного яблока заполнено стекловидным телом.
Стекловидное тело – это гелеобразная прозрачная структура, которая на 98% состоит из молекул воды, коллагена и гиалуроната. Снаружи оно окружено плотной гиалоидной мембраной, которая поддерживает форму глаза. В норме оно прозрачное и участвует в процессе преломления света.
С возрастом (после 50 лет) в силу естественных изменений организма, а также под действием некоторых неблагоприятных факторов, после офтальмохирургических операции, механических травм глаза, инфекционно-воспалительных и дистрофических процессов (нарушениями тканевого питания) состав стекловидного тела может меняться : объем воды постепенно уменьшается и коллоидный гель начинает терять вязкость, в стекловидное тело меньше поступает кислорода, коллагена и гиалуроновой кислоты, обеспечивающих гелеподобную структуру. Т.е происходит «усыхание», уменьшение объема СТ, утрата прозрачности за счет склеивания фибрилл СТ. В результате СТ начинает отлегать от внутренних стенок (отслойка СТ), что приводит к специфическим нарушениям зрительных функций.
Симптомы (признаки)
Условно-нормальный, возрастной процесс постепенного отслоения, как правило, не создает ощутимого дискомфорта. Обычно же пациенты отмечают наличие в поле зрения разнообразных пятен, точек, «мушек», «бактерий», «муара», «кружев» и т.п. Такие полупрозрачные иллюзорные объекты могут быть невидимы на пестром фоне и хорошо заметны на фоне снега, неба, белого кафеля или других аналогичных ярких поверхностей; они смещаются в зависимости от поворотов глаз или головы, инерционно «плавая» и в состоянии покоя медленно оседая.
Со временем могут появиться фотопсии – ложные ощущения световых искр или вспышек, что обусловлено механическим раздражением светочувствительного слоя сетчатки отслаивающимся веществом стекловидного тела. Именно эти феномены служат прямым диагностическим признаком задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ).
Важно знать, что некоторые сочетания симптомов ЗОСТ, а также быстрый темп их нарастания, могут быть свидетельством крайне неблагоприятного или опасного развития внутриглазной патологии: такой как периферический разрыв сетчатки, отслойка сетчатки, витреомакулярный тракционный сидром и макулярный разрыв сетчатки.
При патологии на периферии сетчатки - учащающихся и все более ярких фотопсий; появление кружевной «занавеси», «сетки», частично или полностью закрывающего поле зрения; быстрое увеличение количества «плавающих» объектов.
При патологии в макулярной зоне (центральной) – происходит искривление линий, снижается острота зрения, статическое пятно перед глазом, невозможность чтения.
В этих и подобных случаях обращение к офтальмологу должно быть незамедлительным. Необходимо, прежде всего, обследование стекловидного тела и глазного дна при расширенном зрачке (применяется офтальмоскоп, непрямую офтальмоскопию, осмотр с фундус линзой), узи и окт.
Витреомакулярная тракция (ВМТ), или витреомакулярный тракционный синдром – патологическое состояние, при котором происходит задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) с сохранением его фиксации с фовеолярной областью сетчатки.
При прогрессировании ЗОСТ возникает непрерывное тракционное воздействие на фовеолярную область сетчатки, что приводит к ее деформации и последующему отеку. В начальной фазе возникают различной степени метаморфопсии и ухудшение центрального зрения. Продолжающееся трационное воздействие может приводить к развитию макулярного отверстия и дальнейшему ухудшению центрального зрения вплоть до его полной необратимой утраты.
ВМТ нередко сочетается с эпиретинальным фиброзом.
Механизм витреоретинальной адгезии. Считается, что между кортикальным слоем стекловидного тела и внутренней пограничной мембраной (ВПМ) находится так называемый экстрацеллюлярный матрикс. Экстрацеллюлярный матрикс обеспечивает адгезию стекловидного тела к поверхности сетчатки. Существует предположение, что связь между стекловидным телом и ВПМ обеспечивается «склеивающим» комплексом, состоящим из фибронектина, ламинина и других экстрацеллюлярных компонентов, формирующих адгезивный матрикс. По данным ОКТ эти изменения, как правило, регистрируются в перифовеолярной области. Ослабление ВМА может продолжаться десятилетиями, пока в финале не произойдет отделение стекловидного тела от макулы и диска зрительного нерва, что приводит к полной ЗОСТ. Признаком полной ЗОСТ является появление кольца Вейса (отверстие в кортикальном слое стекловидного тела, соответствующее бывшей одноименной связке, обеспечивающей фиксацию стекловидного тела с диском зрительного нерва) – симптом завершения формирования ЗОСТ. Неполное отделение стекловидного тела может приводить к патологическим изменениям. При сохранении фиксации стекловидного тела к макулярной области сетчатки начинают развиваться патологические изменения последней вследствие постоянного локального тракционного воздействия на нее. Степень этих изменений зависит от площади аномальной фиксации кортикального стекловидного тела к ВПМ и от силы происходящего тракционного воздействия.
Витреомакулярная адгезия. Витреомакулярная адгезия (ВМА) принята за эквивалент первой стадии ЗОСТ. Полная ВМА считается нормальным состоянием. ВМА в предлагаемой классификации представляет собой специфическую стадию задней отслойки стекловидного тела, когда происходит частичное отделение стекловидного тела в перифовеолярной области без патологических изменений со стороны сетчатки. ВМА характеризуется приподнятостью кортикальных отделов стекловидного тела над сетчаткой, но с сохранением их прилегания в радиусе 3-х мм (3000 мкм) в фовеолярной области. Сохраняется острый угол между отслоенным кортикальным слоем стекловидного тела и поверхностью сетчатки. Контур сетчатки остается неизменным, признаки морфологических изменений не регистрируются методом ОКТ. Пациенты не предъявляют каких бы то ни было жалоб на снижение зрения. Данное состояние отнесено к естественному нормальному процессу задней отслойки стекловидного тела. Необходимо отметить некоторые ключевые моменты, предлагаемые для характеристики ВМА.
Витреомакулярная тракция. Картина ОКТ в виде сочетания изменений поверхности сетчатки, формирования в ней псевдокист, локального отделения сетчатки от ретинального пигментного эпителия с перифовеолярной ЗОСТ трактуется как ВМТ. Протяженная фиксация стекловидного тела, сочетающаяся с тракционным воздействием, может приводить к образованию обширных складок в макулярной области, пропотеванию сосудистого содержимого (по данным флуоресцентной ангиографии), расслоению макулы и кистозному макулярному отеку. Локальная фиксация стекловидного тела одновременно с тракционным воздействием приводит к искривлению фовеолярной поверхности, ее приподниманию, формированию псевдокист в центральной макуле. Появление псевдокист обычно сопровождается ухудшением зрения и появлением искажений предметов метаморфопсии. В случае разрешения тракционного воздействия псевдокисты в большинстве случаев со временем рассасываются с возможным сохранением небольшого остаточного зрительного дискомфорта.
При сохранении тракционного воздействия ВМТ может привести к образованию макулярного отверстия.
Методы лечения ВМТ
При отсутствии ярких признаков нарушения зрения, обычно рекомендовано динамическое наблюдение состояния с периодическим выполнением ОКТ.
Если признаки витреоретинального тракционного синдрома выражены сильно и нарастает риск разрыва макулы-лечение хирургическое.
Наиболее распространенным на сегодняшний момент методом лечения ВМТ является хирургическое вмешательство с применением витрэктомии. Проведение витрэктомии наравне с быстрым и практически гарантированным результатом имеет и свои недостатки. Степень хирургического риска пропорциональна объему хирургического вмешательства. Анализ осложнений, возникающих после проведения витрэктомии, выполненной по различным показаниям, показывает стабильный процент регулярных послеоперационных осложнений. Суммарный процент тяжелых осложнений, включающих эндофтальмит (0,3-0,4%), супрахориоидальное кровоизлияние (0,6-0,4%), тракционную отслойку сетчатки (1,4-1,8%), регматогенную отслойку сетчатки (4-4,6%), колеблется от 5 до 5,5%. Суммарный процент менее тяжелых осложнений, таких как отслойка хориоидеи (0,4-0,5%), кровоизлияние в витреальную полость (1,5-2%), отек сетчатки (7-9,4%), глаукома (7,8-9,4%), разрывы сетчатки (1,7-1,9%), гипотония (0,2-0,3%), отек роговицы (1,1-1,4%) и ее повреждение (0,2-0,4%), в среднем колеблется от 17,3 до 20%. Наиболее часто встречаются отек сетчатки и глаукома. Суммарный процент тех или иных осложнений, возникающих после витрэктомии, колеблется в пределах 19,6-24,9%. Недавно опубликованы результаты мультицентровых исследований осложнений, возникших после витрэктомии, выполненной только по поводу ВМТ. Из интраоперационных осложнений зарегистрировано 5,6% интраретинальных петехиальных геморрагий, в 1,6% случаев зарегистрировано возникновение периферических разрывов сетчатки. В послеоперационном периоде зарегистрировано развитие катаракты в 34,7% случаев, развитие эпиретинальной мембраны в макулярной области происходит в 5,71%, отслойка сетчатки 4,85%, рецидив эпиретинальной мембраны в 1,44%, кистовидный макулярный отек в 1,72%, синдром Ирвина-Гасса в 1,44%, развитие сквозного макулярного отверстия в 1,44%, изменения в ретинальном пигментном эпителии в 1,15%, формирование ламелярного ретинального дефекта в 0,86%, развитие пролиферативной витреоретинопатии в 0,57%, периферический разрыв сетчатки в 0,57%, экссудативная макулярная дегенерация 0,29%, персистирующий кистовидный перимакулярный отек 0,29%. Суммарный процент послеоперационных осложнений, за исключением развития катаракты, составляет 20,9%, из них около 5% – это отслойка сетчатки. В современной российской хирургической практике интравитреальные вмешательства проводятся на высоком технологическом уровне, соответствующим общемировым стандартам. Тем не менее, приводимый анализ послеоперационных осложнений показывает, что частота и разнообразие осложнений, возникающих после витрэктомии, вызывает определенную настороженность и подвигает к поиску и использованию менее инвазивных методов лечения ВМТ, особенно если у пациента исходно высокая острота зрения.
Гродненская университетская клиника.
Врач-офтальмолог (заведующий отделением микрохирургии глаза)
Логош С.М.