Бронхиальная астма (далее – БА) является глобально значимым неинфекционным заболеванием, имеющим серьезные последствия для общественного здравоохранения, в настоящее время около 300 млн. человек в мире страдают БА. Распространенность БА среди взрослого населения планеты составляет около 6%, среди детей – до 30%. Сейчас имеется тенденция к омоложению и усилению тяжести клинического течения БА. Изучение причин снижения приверженности терапии бронхиальной астмы у подростков остается актуальной проблемой для врачей и их родителей.
Течение БА у подростков часто имеет парадоксальный, не укладывающийся в классическую картину характер, что частично объясняется психологическими особенностями, присущими данной возрастной категории, к которым относятся резкая смена настроения, склонность к депрессиям, зависимость от мнения сверстников, повышенная требовательность, наличие комплексов по поводу заболевания, злоупотребление бронхолитиками короткого действия, курение, невыполнение рекомендаций врачей. В связи с этим, Европейская академия аллергии и клинической иммунологии представила ряд рекомендаций по ведению детей в переходный период. Низкая приверженность лечению была признана важным фактором прогрессирования заболевания.
Стресс и психические особенности подросткового периода
Хотя исследований о подростках опубликовано меньше, чем о детях или взрослых, было обнаружено, что воздействие стресса на любом уровне (индивидуальный, семейный или общественный) или его продолжительности связано с более высокими показателями заболеваемости и худшими исходами болезни. В Таиланде опубликовано исследование, проведенное на подростках и детях, целью которого было оценить приверженность ингаляционным кортикостероидам. Тревога, депрессия и низкая самооценка были факторами, связанными с несоблюдением режима лечения. После обучения и коррекции режима и состояния подростков их приверженность ингаляционным кортикостероидам и контроль заболевания значительно улучшились.
Стремление к автономии от родителей и боязнь отличаться от сверстников
Подростковый возраст – это непростое время. Цель взаимодействия врача, пациента и его родителей состоит в том, чтобы ребенок достиг достаточных знаний и овладел навыками, позволяющими компетентно, уверенно и самостоятельно управлять своей астмой. В связи с изменением течения заболевания в юношеские годы лечение также перестраивается у пациентов, стремящихся к большей независимости и самоуправлению, из-за возрастающих требований в школе и особенностей взаимоотношений в подростковом обществе. Поведение молодых людей характеризуется повышенным вниманием к сверстникам и стремлением к автономии от родителей. Поэтому подростки могут скрывать симптомы и отказываться от приема лекарств, чтобы избежать смущения или отличия от своих ровесников. Одним из факторов, способствующих недостаточному контролю астмы в этом возрасте, является плохая приверженность лечению: во многих педиатрических исследованиях сообщается, что ее средний уровень составляет 50% или ниже.
Способы увеличения приверженности терапии бронхиальной астмы
- Образовательные мероприятия в школах.
К образовательным мероприятиям относятся: информирование подростков о природе астмы (не только имеющих данное заболевание), факторах риска и способах ее контроля, обучение использованию ингаляторов, практические рекомендации по управлению стрессом и другое. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что такие программы у детей с астмой эффективны в плане улучшения функций легких, уменьшения количества пропущенных занятий в школе и незапланированных посещений врача. Ученые Лондонского университета в 2019 году опубликовали обзор 55 исследований, в которых школьникам были созданы благоприятные условия, направленные на улучшение методов самоконтроля астмы путем расширения знаний, навыков и психологической коррекции поведения. Успех реализации обучения оценивался на основании пропусков занятий в школе, дней ограничений физической активности из-за обострения симптомов астмы, частоты госпитализаций и обращений в отделение неотложной помощи. По сообщениям самих пациентов наиболее распространенными причинами несоблюдения режима лечения были: забывчивость или неправильное понимание режима приема лекарств. Меры по повышению самоконтроля у подростков уменьшали количество госпитализаций, а также сокращали число незапланированных посещений больниц или учреждений первичного звена с 26% до 21% через 6-9 месяцев. С помощью обучения самоконтролю можно уменьшить количество дней ограничения активности ребенка. Таким образом, авторы пришли к заключению, что образовательные проекты в школах позволяют влиять на контроль и приверженность терапии бронхиальной астмы.
- Цифровые технологии (мобильные приложения).
Возможно использование мобильных приложений для отслеживания симптомов заболевания и напоминания о приеме лекарств, а также телемедицинские консультации, игры и интерактивные платформы, которые делают лечение более увлекательным и интересным. В последние годы наблюдается их активное развитие. Использование приложений для смартфонов и планшетов при астме особенно перспективно в качестве инструмента самоуправления и обучения в подростковой возрастной группе в связи с тем, что юноши и девушки пользуются интернетом часто. Группа ученых из Великобритании и Новой Зеландии проводила обзор 40 научных исследований по использованию электронных устройств для мониторинга состояния здоровья и коротких SMS сообщений. Результаты обзора свидетельствуют, что цифровые технологии способны значительно повысить приверженность базисной терапии и улучшить качество жизни, но значимого улучшения функции легких или снижения числа обострений астмы отмечено не было. Анализ подгрупп подростков по типу используемых мобильных сервисов показывает, что применение приложений может улучшить приверженность лечению на 23%, а напоминания посредством SMS — на 12%. Так же имеются специальные мобильные приложения и трекеры для больных БА. Их использование у подростков дало следующие положительные результаты: - последовательное и системное соблюдение режима приема препаратов; - знание о необходимости иметь при себе препарат неотложной помощи; - уменьшение частоты и выраженности симптомов астмы; - достижение осведомленности пациента о необходимости проведения пикфлоуметрии. Еще один систематический обзор 2019 года рассмотрел предпочтения молодежи в отношении функций приложений, связанных со здоровьем, которыми оказались: возможность индивидуальной настройки, расширение взаимодействия с помощью геймификации, подключение к социальным сетям и наблюдение за тенденциями своего здоровья. В этом же году другое рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало целесообразность применения интерактивного приложения «mHealth» в течение шести месяцев с целью улучшения приверженности фармакотерапии у пациентов с ее низким исходным уровнем. Это приложение имело множество функций, включая оценку контроля над заболеванием, напоминания о приеме лекарств, информативные видеоролики, возможность общаться с медицинскими работниками или фармацевтом, а также раз в две недели задавать вопросы, касающиеся соблюдения режима лечения. Российские исследователи в 2021 году опубликовали результаты исследования работы чат-бота MedQuizBot в период пандемии новой коронавирусной инфекции. В течение 6 месяцев дети от 4 до 17 лет должны были ежедневно фиксировать данные пикфлоуметрии и отвечать на вопросы теста контроля над астмой. Оказалось, что подростки вносили данные реже в несколько раз, чем дети младшего возраста. Тем не менее, у 70% исследуемых детей астма контролировалась. Пациенты отметили удобство чат-бота и согласились бы использовать его снова.
- Финансовые поощрения.
В некоторых странах существуют специальные программы финансовых поощрений – денежные стимулирования подростков при соблюдении режима лечения бронхиальной астмы. Keyser H.H. и соавт. исследовали инновационные стратегии для улучшения соблюдения режима лечения у подростков. Ими анализировалось использование финансовых стимулов с целью повышения приверженности лечению у подростков с астмой. В течение 4 месяцев с помощью приложения электронного мониторинга приема лекарств пациенты получали 1 доллар в день в случае идеального соблюдения режима. В результате была получена отрицательная динамика, уровень приверженности (в течение 12 недель, когда применялись стимулы) снизился с 80% до 64% в контрольной группе и с 90% до 58% в группе стимулирования. В течение месяца после прекращения выплат существенных изменений не произошло. Так как средние показатели приверженности терапии снизились, авторы сделали вывод, что скромный финансовый стимул не привел к значительным улучшениям в соблюдении режима у подростков с астмой, получавших меры мониторинга и напоминания. В исследовании 2021 года ученые из Великобритании проверяли практичность и приемлемость краткосрочного напоминания и финансового стимулирования у юношей и девушек с низкой приверженностью лечению астмы. Пациенты, включенные в 24-недельную программу с тремя посещениями через каждые 8 недель, получали электронные напоминания о необходимости проведения ингаляционной кортикостероидной терапии через мобильное приложение. При условии соблюдения режима, назначались денежные стимулы в количестве 1 фунта стерлингов (это около 3.6 белорусских рублей) за выполненную ингаляцию, максимум 2 фунта стерлингов в день. Общая сумма возможного поощрения за исследование – 112 фунтов стерлингов (суть больше 400 белорусских рублей). Исследуемые заявили, что финансовое стимулирование и напоминания о дозах ингаляционных глюкокортикостероидов способствуют самоконтролю и повышают мотивацию к их использованию. Так же можно использовать предметное поощрение в виде покупки желаемого подростком за выполнение необходимых назначений и рекомендаций врача.
- Поддержка со стороны родителей.
Анализ шкал опросников показал, что родители детей с бронхиальной астмой склонны к повышенной тревоге в воспитании, инфантилизации личности, фиксации на болезни в ущерб интересам и психологическим потребностям ребенка. Это свидетельствует об усугублении трудностей воспитания на фоне увеличения у родителей социальных и психологических проблем, связанных с болезнью ребенка. Это может приводить к еще большей изоляции, отторжению ребенка к терапии, непринятия своей болезни, а так же ухудшения прогноза в дальнейшем. Поэтому родителям стоит помнить о том, что болезнь не должна выйти на первый план, отодвинув ребенка. Поэтому при необходимости родители обязаны сами обратиться за психологической помощью, а так же участвовать в жизни ребенка, но при этом давая ему больше свободы и автономности.
Врач-педиатр педиатрического отделения поликлиники учреждения здравоохранения «Островецкая центральная районная клиническая больница Савко Дарья Руслановна